Introducción

L a pediculosis es la infestación de la cabeza, partes vellosas del cuerpo y costuras interiores de la ropa, por piojos adultos, larvas o liendres (huevos). Estos insectos tienen una distribución mundial y durante milenios han sido compañeros inseparables del hombre, con marcada prelideccion hacia aquellos individuos carentes de hábitos higiénicos.

La pediculosis no es una enfermedad, pero constituye un problema de suma importancia para la salud pública.

Hay tres tipos de parásitos que son obligados del hombre: Pediculus humanus corporis (De Geer, 1778), causante de la pediculosis del cuerpo; Pediculus humanus capitis (De Geer, 1778), que infesta los pelos de la cabeza; y Phthirus pubis (Linneo, 1758), el cual se establece principalmente en los pelos de la pubis. Tanto los machos como las hembras se alimentan de sangre desde que nacen.
Se ve por la falta de higiene, la promiscuidad, la edad y otros factores que inciden especialmente en individuos carentes de domicilio.
Para el hombre es peligrosa, debido a que Pediculus humanus corporis ha sido reconocido como transmisor de enfermedades, e históricamente causante de muchas epidemias.

“La pediculosis de la cabeza es la más frecuente de todas las enfermedades transmisibles en la infancia. En Chile actualmente afecta más del 15% de la población general y más del 30% de la población infantil, principalmente en ambientes escolares. Es importante erradicar el mito de que la pediculosis capitis afecta a personas de bajo nivel socioeconómico y mala higiene. Se debe conocer esta infestación de alta prevalencia en Chile y todo médico debe saber diagnosticarla, tratarla y prevenirla.”[1]

Aunque las condiciones higiénicas influyen, en la actualidad no son determinantes para la tendencia del parasito, no discrimina entre factores socioeconómicos, educacionales o culturales. Ninguna edad esta indemne, cualquiera puede infestarse, y los niños son del grupo mas susceptible, sobre todo los escolares entre 5 y 12 años de edad.

[1] http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/artritis/artritis14.html

Clasificacion taxonomica

Phylum: Artropoda
Subphyllum:Tracheata
Clase: Insecta o exápoda
Subclase: Pterygota
Orden: Anoplura
Familia: Pediculidae y Phthiridae
Género: Pediculus-Phthirus
Especies: P.humanus y P.pubis
Subespecies: P. humanus humanus y capitis

Variedades

Pediculus humanus

• Aplanados dorsoventralmente
  
• 2-4 mm longitud (hembra) macho: 1,5-2 cm
  
• Color blanco grisáceo, el que se torna más oscuro cuando ha ingerido sangre
  
• Cabeza pequeña, cuadrangular, con antenas cortas y un par de ojos simples
  
• Tórax de tamaño regular
  
• Del tórax nacen tres pares de patas robustas, armadas con poderosas garras o pinzas
  
• No tienen alas
  
• Abdomen voluminoso ovoide
  

Phthirus pubis

• Se localiza en la región pilosa del pubis y en el área genital abdominal circunvecina, también puede ser encontrarlo en axilas, bigote, barba, pestañas y cejas, aunque es raro.
• Mide 1.0 a1.5 mm, es mas pequeño que el P. humanus.
  Es tan ancho como largo
• Tiene un fuerte desarrollo de las patas provistas de grandes garras que le asemejan a un pequeño cangrejo.
• Es aplanado dorsoventralmente, de color casi transparente
• Se sitúa adherido de plano a la superficie de la piel
• La hembra pone unos 50 huevos, de color grisáceo con un opérculo coronado por altos mamelones de tamaño visible a simple vista (0.6-0.7mm)
• Luego de 6-8 días de inoculación, de cada huevo surge una ninfa hematófaga, la que después de tres mudas, se convierte en adulto en un lapso de dos semanas.
• El adulto vive aproximadamente un mes.

Biología y ciclo evolutivo

Los piojos tienen estrictos hábitos parasitarios, son ectoparásitos permanentes de cada especie, es decir, realizan todo su ciclo evolutivo, de huevo a adulto sobre su hospedero. Son insectos hematófagos durante todas las etapas de su vida y se caracterizan por tener una metamorfosis gradual o incompleta. Se clasifican en el orden Anoplura, es decir, piojos picadores, hematófagos, exclusivo de los mamíferos, y Mallophaga, o piojos mordedores del pelaje y de las plumas, que atacan a los mamíferos y a las aves. Presentan una alta especificidad por ser hospederos, pues constituyen especies o variedades que solo afectan a una determinada especie de animal, siendo incapaces de proliferar en otras.

· Huevos -Conocidos como “liendres” -Color grisáceo o blanco amarillento de 0,5 mm de longitud -Colocados por la hembra en: -La base de los pelos de la cabeza (variedad capitis) o en las costuras de la ropa (variedad corporis)
· Están cubiertos por una sustancia cementante con la que se adhiere firmemente a la superficie donde fueron colocados
· A la temperatura de la superficie corporal ( 25-28 ºC) luego de 4 a 14 días (promedio 7) emerge la ninfa
· Ninfa -Parecida al adulto -También es hematófaga -Luego de 2-3 mudas, lo que ocurre entre 8 y 14 días, la ninfa alcanza su madurez
· Adulto -Luego de 3 a 4 días de haber alcanzado el estado de adulto, la hembra coloca sus huevos (10 huevos al día) durante 20 a 25 días -El piojo se alimenta y defeca varias veces al día

Ciclo Pediculus humanus var capitis

Patología

Los piojos tienen importancia médica como ectoparásitos y en algunos casos, como vectores biológicos. La acción parasitaria misma se caracteriza por lesiones directas provocadas por las picaduras. El efecto patogénico esencial se debe más a la irritación cutánea, probablemente causada por la saliva que inoculan al picar, que la exposición hematofágica.

Producto de la picadura aparecen ronchas, y en casos masivos, dermatitis micro y macronodular, con prurito.

Secundaria al gratage, se pueden observar lesiones traumáticas, excoriaciones se infecciones por los gérmenes piógenos habituales de la piel, que pueden provocar pielodermitis o cuando se sobreinfecta, a impétigo.

El P. corporis es el único que se puede considerar en forma natural como vector biológico puede provocar tifus exantemático epidérmico, fiebres recurrentes y fiebre de las trincheras, provocadas por Rikettsia prowazeki, Borrelia recurrentes y Rikettsia quintana respectivamente.

Sintomatología

El principal síntoma del paciente infestado es el prurito. Secundario al gratage, pueden
desarrollarse excoriaciones e infecciones bacterianas secundarias que se manifiestan por secreción y formación de costras del cuero cabelludo, así como de adenopatías cervicales y occipitales sensibles a la palpación. La consulta, con frecuencia, es una dermatitis del cuello o en los pabellones auriculares.

Por hipersensibilidad se puede desarrollar una erupción morbiliforme pruriginosa y simétrica, en especial en la parte superior del tronco y de los brazos. En infestaciones masivas, los cabellos aparecen salpicados por huevos y parásitos. En algunas ocasiones se produce una especie de coraza o caso piloso, duro y maloliente, denominada plica calónica, bajo la cual se deben encontrar cientos de piojos.

En el caso de P. corporis los pacientes refieren prurito y desarrollan pequeñas maculas eritematosas, pápulas y excoriaciones, que se localizan principalmente en el tronco, en las zonas dorsal e interescapular, axilar y cintura.

Sintomatología semejante, la parasitación masiva constituye una entidad mórbida conocida como “enfermedad de los vagabundos”, caracterizada por pigmentación oscura de piel y mucosas

En el caso de Phthirus pubis la picaduras producen una reacción dérmica similar a la de Pediculus humanus. Estas lesiones son provocadas por un anticoagulante que inyecta este piojo al picar en la piel. Se observa hiperqueratosis y melanodermias de las zonas afectadas. Si se localizan en las cejas y pestañas pueden provocar una conju

ntivitis folicular toxica en niños y conjuntivitis papilar irritante en los adultos, secundaria a alguna sustancia irritante (deposiciones).

Diagnostico

El diagnostico se realiza al encontrar cualquier estado evolutivo del parasito. Se debe realizar un examen riguroso en las zonas de localización mas frecuente, de acuerdo a las características clínicas manifestadas por el paciente. El examen en el caso de Pediculus humanus es de manera macroscópica (a simple vista), en cambio Phthirus pubis, por su cloro y tamaño pueden pasar desapercibidos; por eso se recomienda cortar algunos pelos y examinarlos al microscopio. Los antecedentes epidemiológicos como contacto positivo con personas infestadas en colegios, jardines, campamentos juveniles u otros y la existencia de miembros de la familia con síntomas similares, hace sospechar el diagnostico.

Tratamiento y control

Aspectos Generales

Para que el tratamiento sea eficaz se debe dejar actuar el pediculicida por 6-24 horas, ya que cada vez que el piojo toma contacto con un líquido cierra su opérculo respiratorio por 6 horas, por lo que un período inferior a éste evita que el parásito tome contacto con el fármaco . Así se logra eliminar las formas juveniles y adultas, pero no los huevos, por lo que se debe repetir la terapia 7 días después, fecha en la que eclosionan las liendres. El pediculicida se debe aplicar a toda la familia y a los contactos.Con el fin de soltar las liendres de la vaina pilosa, se aconseja el lavado con champú corriente o con ácido fórmico al 8 % y/o acético, y efectuar el último enjuague con vinagre. En base a revisiones sistemáticas recientes, hay evidencia, pero no concluyente, de que la permetrina sería más efectiva que el lindano en la erradicación de los piojos . No existe suficiente evidencia sobre los efectos del uso de repelentes (como el uso de piperonal) en la pediculosis .Si hay reinfestación dentro del primer mes después del tratamiento, un diferente pediculicida debería ser usado. Si existe falla en el tratamiento persistentemente, se debe dejar de utilizar los pediculicidas y la eliminación manual podría ser una mejor opción siempre que sea posible .Lo que se recomienda es usar peines con cerdas separadas entre ellas a una distancia máxima de 0,2 a 0,3 mm para atrapar al piojo. Se ha reportado que de cada 10 personas usando este método, solo 4 se curan después de 2 semanas de tratamiento .Se puede utilizar además peines eléctricos, provistos de bajo voltaje (1,5V) con éxito; solo tienen acción pediculicida, pero no ovicida.

Farmacos

1. Piretrina: Es un derivado piretroide, se usa como preparaciones de 0,33% de piretrina en 4% de butóxido piperonil. Produce parálisis y muerte del piojo por alteración de los canales de sodio. Tiene un mínimo efecto ovicida, por lo que requiere dos aplicaciones. Dado su baja absorción percutánea, tiene escasos afectos adversos (irritación de la piel, rash, enrojecimiento).. Estudios recientes demuestran disminución de su eficacia por la resistencia en aumento .

2. Permetrina: También es un derivado sintético de piretroide, con mejor estabilidad a la exposición al calor y la luz que las piretrinas. Produce parálisis y muerte del piojo de la misma manera que las piretrinas. Estudios demostraron que los aditivos agregados a los preparados de permetrina, permitirían un efecto residual de ésta, lo que explicaría su capacidad ovicida.La permetrina al 1% se sugiere como primera línea de tratamiento en EEUU . Eventos adversos ocurrirían a una frecuencia de 2,2 por cada 1000 tratamientos con permetrina, los más frecuentemente descrito son edema, eritema, hipoestesia y prurito . Puede usarse a partir de los 2 meses de edad.

3. Lindano: Es un organoclorado, tiene propiedades neurotóxicas, y mata a los piojos por sobrestimulación del sistema nervioso del parásito. Puede producir efectos adversos importantes (convulsiones, cefaleas y parestesias), pero en general se dan en pacientes que han usado el producto inadecuadamente.En Chile es el pediculicida más usado por su bajo costo y buen resultado obtenido en términos epidemiológicos. El gran riesgo de intoxicación por lindano es la ingestión accidental del fármaco, el que es blanco, liquido, no tienen olor ni sabor, y si se ingiere más de 5 ml al 1% puede causar depresión respiratoria y convulsiones en niños de 1 a 4 años (2,17). La FDA (Food and Drugs Administration de EEUU) lo considera de segunda línea, para pacientes intolerantes a la primera línea de tratamiento o en pacientes donde falló el tratamiento de primera línea. Los pacientes de alto riesgo de complicaciones por uso de lindano son: lactantes, niños, pacientes de mayor edad, piel extensamente dañada, peso corporal menor de 49,5 Kg., pacientes con VIH, historia de trauma craneano y convulsiones previas. Lindano esta contraindicado en pacientes con síndrome convulsivo no controlado, embarazadas, prematuros y mujeres amamantando .

4. Malatión: Es un organofosforado que mata a los piojos por inhibición de la colinesterasa. Es uno de los más rápido efecto pediculicida (mata cerca del 100% de los piojos a los 20 minutos de exposición), además tiene un efecto residual ovicida. Es útil en el tratamiento de pacientes tratados repetidas veces con otros pediculicidas. Tiene mínimos efectos adversos (irritación del cuero cabelludo y conjuntivitis) Presenta una reabsorción transdérmica de 2 a 3% .

Tratamiento de Pediculosis

* Estimaciones basadas en evidencia de la eficacia según tratamientos randomizados y controlados, opinión de expertos y nivel de resistencia en EEUU.**Usa un vehículo en base a alcohol, inflamable

Tratamiento de la Pediculosis Resistente

Se ha documentado resistencia a la Permetrina en varios otros países Europeos . Las autoridades de salud en el Reino Unido, para disminuir la resistencia, han recomendado la rotación anual de pediculicidas. En regiones donde se ha observado resistencia a piretroides, el malation se sugiere como primera línea de tratamiento.No hay estudios comparativos de la efectividad de los distintos pediculicidas desde la emergencia de resistencia a estos fármacos, por la cual la terapia debería basarse según la resistencia local (no medida en Chile).

Las alternativas son:

1. Permetrina al 1 % toda la noche con un gorro de ducha.

2. Permetrina al 5 % aplicada toda la noche.

3. Cotrimoxazol oral a las dosis habituales: 3 días y repetir una semana después (dado que no es ovicida). O bien dosis habituales durante 10-14 días. El Cotrimoxazol elimina las bacterias simbióticas del intestino del piojo, provocándole diarrea y muerte. Estudios recientes han demostrado que tendría una mínima mayor efectividad si se asocia a permetrina a l%, pero sin efecto estadísticamente significativo.

4. Ivermectina es un antihelmíntico oral y tópico. Se ha usado en pediculosis en dosis única (200 microgramos/Kg.) obteniéndose una eficacia de 77%, por lo que para aumentar su rendimiento se recomienda 2 dosis. Esta contraindicada en menores de 5 años. Este fármaco la FDA no lo ha aprobado aún como pediculicida . No existe en Chile.

Profilaxis

· Educación sanitaria
· Medidas educativas
· Creación de actitudes de repulsión al insecto
· Hábitos de limpieza que impidan su multiplicación y propagación
· Empleo de ropas de dormir distintas a las del día (P. corporis)
· Uso de pelo corto y limpio (P. capitis)
· Evitar promiscuidad y tratamiento a la pareja (P pubis)
· Tratamiento familiar (si las condiciones de higiene son malas)
· El tratamiento es poco efectivo, si no se acompañan de las medidas mencionadas